QRCODE : WWW.RAIKAO.GO.TH
วันนี้ :
6 คน
เมื่อวาน :
18 คน
เดือนนี้ :
125 คน
เดือนที่แล้ว :
654 คน
ปีนี้ :
2,627 คน
ปีที่แล้ว :
2,134 คน
ทั้งหมด :
10,366 คน
Online: 2 user(s)
IP Address ของคุณคือ 3.235.238.217
เริ่มนับผู้เยี่ยมชม วันที่ 10/11/2559
 
 
แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2563
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลไร่เก่า
 
ข้อมูลผู้สูงอายุ
       ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
**เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี**สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบล วิสัยใต้ อำเภอสวี จังหวัดชุมพร
รหัสไปรษณีย์ 77180 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **
 
สถานภาพ
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ) **
รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**
ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2563 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)**
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)**
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่มีภาพถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน**:
สำเนาทะเบียนบ้าน **:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร**:
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
       ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
 
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :