QRCODE : WWW.RAIKAO.GO.TH
วันนี้ :
6 คน
เมื่อวาน :
18 คน
เดือนนี้ :
125 คน
เดือนที่แล้ว :
654 คน
ปีนี้ :
2,627 คน
ปีที่แล้ว :
2,134 คน
ทั้งหมด :
10,366 คน
Online: 2 user(s)
IP Address ของคุณคือ 3.235.238.217
เริ่มนับผู้เยี่ยมชม วันที่ 10/11/2559
 
 
แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
ที่
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไร่เก่า
      ข้าพเจ้า** นาย/ นาง/ นางสาว อยู่บ้านเลขที่**
หมู่ที่** ตำบลไร่เก่า อำเภอสามร้อยยอด จังหวัดประจวบคีรีขันธ์
เบอร์โทรศัพท์ ** อีเมล์
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน** คน
   
   
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :** :
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
รหัสส่งข้อมูล :